Quand le médecin « oublie » d’examiner le patient…

Chère lectrice, cher lecteur,

Il est étonnant, surprenant, déroutant de voir que certains médecins tentent de réinventer la médecine, alors qu’ils ont devant eux tous les symptômes d’une maladie parfaitement identifiée par des siècles de connaissances et des dizaines d’années d’explications physiopathologiques.

Cette façon de faire résulte le plus souvent d’un manque de connaissances. Et pour s’en sortir, ils se disent que l’on pourrait trouver la maladie par un raisonnement logique, par des déductions évidentes.

Or la médecine, ce n’est pas cela. On ne réinvente pas les maladies.

Lorsque je reçois ce soir-là cette femme avec ce visage étonnant, presque démoniaque, je reconnais tout de suite une maladie que l’on m’avait enseignée, puis que j’avais moi-même enseignée à mes internes.

Ses paupières sont rouges-violacées, et le bas de son visage est recouvert de petites papules entourant la bouche et le menton, et recouvrent toute la zone de la barbe chez l’homme.

Lors d’une consultation, il est toujours utile de connaître le parcours des patients.

Cette femme de 45 ans a consulté un de mes confrères qui n’a vu dans cette éruption qu’une inflammation qu’il a qualifiée d’eczéma, alors que rien ne permet d’évoquer un eczéma. Il n’y a pas de vésicules, il n’y a pas de desquamation, il n’y a aucun prurit, c’est-à-dire pas la moindre démangeaison.

On conclut trop rapidement à un eczéma.

Comment un spécialiste de la peau peut-il, pour cacher une ignorance, porter le diagnostic d’un syndrome dont il n’y a aucun des signes cardinaux ?

Après deux tentatives de traitement inutiles et coûteux, il adresse la patiente à l’hôpital où elle est reçue par des internes.

Le manque de connaissance de ces jeunes médecins les a conduits alors à faire une biopsie, geste utile dont on aurait cependant pu se passer.

La patiente se voit attribuer un diagnostic de rosacée, là encore diagnostic très approximatif puisque cette dermatose est caractérisée par des poussées de papules et pustules, et non pas par des petits nodules comme dans son cas.

Alors qu’en désignant par leur aspect les lésions élémentaires de la peau, je pose immédiatement le diagnostic de la maladie de la patiente :

« Madame, vous avez une sarcoïdose à petits nodules. »

« Une sarcoïdose Docteur ? Mais ma sœur a cette maladie ! »

Si les médecins avaient questionné sur les maladies de la famille (comme cela doit se faire systématiquement), le terme de sarcoïdose aurait peut-être éveillé leur sagacité !

Cette information vient encourager mon diagnostic qui n’est encore pas certain, puisque je n’ai pas fait l’examen général ni même lu les examens complémentaires et les résultats de la biopsie.

À l’examen clinique, j’observe des ganglions, ce qui vient soutenir le diagnostic de sarcoïdose puisqu’il s’agit d’une maladie souvent cutanéo-ganglionnaire. Ces ganglions sont de nature bénigne, de taille modérée, et à l’endroit où le biceps s’implante sur l’avant-bras, région encore plus caractéristique de la sarcoïdose.

En feuilletant les analyses de la patiente, j’observe une augmentation du nombre de certains globules blancs, que l’on appelle les monocytes.

Or la sarcoïdose est bien une maladie des monocytes, qu’ils soient dans le sang, ou dans les tissus (peau ou ganglions).

Mais quelle n’est pas ma surprise de lire le compte-rendu !

Il y est en effet décrit « une dermite granulomateuse épithélioïde et giganto cellulaire sans nécrose. Le derme superficiel et moyen est le siège d’un infiltrat inflammatoire à prédominance histiocytaire réalisant des granulomes giganto cellulaires. Il s’y associe des éléments lymphocytaires. »

Cette description vous paraîtra peut-être incompréhensible si vous n’êtes pas médecin, mais toute personne ayant fait au moins trois années d’études de médecine sait que cela est caractéristique d’une sarcoïdose.

Alors que le compte rendu est hautement spécifique, extrêmement précis, donnant même quasiment le nom de la maladie (d’ailleurs je m’étonne qu’à ce stade le médecin qui a interprété la biopsie, n’ait pas prononcé le nom de sarcoïdose), sa lecture a échappé à tous les dermatologues qui ont vu la malade et qui ont pensé pouvoir refaire la médecine en réinventant des diagnostics.

La description du SAURAT, livre de référence, décrit la maladie comme suit : «  les sarcoïdoses à petits nodules apparaissent de façon éruptive, sont des petites levures isolées aux multiples arrondies d’un à 3 mm, bien limitées, fermes, lisses, rouges–rosés ou livides. Elle siège à la face, au thorax, aux épaules, elles sont péribuccales, péri-orbitaires et peuvent simuler une rosacée. » 

Bien entendu, on peut s’interroger sur la façon dont la maladie de peau si caractéristique a été considérée, alors qu’il suffisait de prendre en considération la notion même d’une sarcoïdose chez la sœur de la patiente, et surtout la description du prélèvement de peau et ses caractéristiques.

Il y a toujours un signe biologique qui va corroborer le diagnostic et, dans le cas présent, c’est le nombre augmenté des cellules monocytes dans le sang.

Le bilan vise à réaliser une radiographie pulmonaire et à instituer un traitement par Hydroxychloroquine.

C’est ce qui est fait dès lors que le diagnostic est cliniquement établi. Ce visage de diablotin avec les yeux rouges, et le bas du visage recouvert de ces petites papules nodulaires correspond en effet parfaitement à la description de la maladie : sarcoïdose cutanée.

On peut donc s’interroger sur les diagnostics approximatifs et hasardeux posés pendant quatre mois, dès lors qu’il ne s’agissait que d’une appréciation des médecins, sans qu’ils puissent appuyer leur diagnostic par un quelconque fait.

Car tout doit être posé sur la table comme les éléments d’un puzzle lorsqu’il s’agit de découvrir une maladie.

Dans notre cas, nous savons que :

• La sarcoïdose touche la peau, très souvent les ganglions, parfois même le système nerveux central périphérique.
• Les lésions cutanées ne démangent pas, mais elles sont affichantes et fort heureusement elles répondent favorablement à un traitement par hydroxychloroquine. Ce fameux médicament a de multiples propriétés, dont le traitement du paludisme, et aussi d’une maladie auto-immune appelée lupus érythémateux systémique.
• La radiographie pulmonaire a mis en évidence des ganglions ce qui a fait porter à cette maladie le nom de lymphogranulome bénin, par opposition à un lymphome malin, la maladie d’Hodgkin.

Il serait bon que les internes en dermatologie interrogent avec précision les patients, et surtout les examinent des pieds à la tête.

Dans le cas présent, si tel avait été le cas, ils n’auraient pas manqué de relever la sarcoïdose familiale, et ils auraient rapporté les ganglions dans les territoires classiques du pli du coude et de la région axillaire.

C’est pourquoi certains patients en dermatologie sont souvent obligés de consulter trois, quatre ou cinq médecins avant d’avoir le bon diagnostic.

Lorsque qu’il y a quelques années, j’avais émis cette idée dans un éditorial du Quotidien du médecin, le président de la Société Française de Dermatologie, la présidente des Professeurs de Dermatologie, le directeur du syndicat firent une réponse cinglante dans laquelle ils contestaient mes propos qui, selon eux, pourraient mettre en danger les malades !

Que n’avais-je pas dit là d’offensant pour la profession ? Examiner les malades pour poser le bon diagnostic serait ainsi quelque chose de préjudiciable ?

Bien à vous,

Pr Philippe Humbert