Ce que l’on oublie d’apprendre aux médecins

Chère lectrice, cher lecteur,

« Est-ce que le gastro-entérologue est le spécialiste de la diarrhée ? »

C’est ce que j’ai écrit dans l’un de mes récents ouvrages (Avez-vous un bon médecin ? paru aux éditions Fayard).

La question peut paraître curieuse car oui, en cas de diarrhée, c’est probablement vers le gastro-entérologue que vous vous tourneriez.

Et pourtant…

Quand une « simple » diarrhée cache en réalité un cancer…

Il y a quelque temps, j’ai reçu dans mon cabinet, un homme qui souffrait d’une tumeur de la glande thyroïde, appelée cancer médullaire de la thyroïde.

Cette tumeur a la particularité de libérer des substances qui provoquent une diarrhée très caractéristique : elle survient après les repas et conduit le patient à se lever la nuit pour se rendre aux toilettes. Elle est particulièrement impérieuse.

C’est en m’interrogeant sur ces diarrhées particulières que j’ai pu diagnostiquer ce cancer, ce que d’autres médecins auraient aussi sans doute fait à ma place.

Mais dans le cas de cet homme, deux gastro-entérologues consultés au préalable n’avaient envisagé à aucun moment que cette diarrhée puisse avoir une autre origine qu’une maladie de l’intestin.

Comment ont-ils pu passer à côté de cela ?

Les futurs spécialistes en gastro-entérologie font leur formation dans le service éponyme. Ils ne voient donc que des malades dirigés vers leur centre pour une maladie intestinale déjà retenue ou fortement suspectée.

Ils assistent alors à des examens endoscopiques qui mettent généralement en évidence une maladie de l’estomac, du duodénum ou du côlon. En cas de résultats négatifs, les malades sont le plus souvent reconduits chez eux, avec pour consigne de revoir le problème avec leur médecin traitant. L’interne ne connaîtra alors jamais le diagnostic final.

C’est l’inconvénient de ces centres hyper-spécialisés (je dirais même trop spécialisés), qui ne sont pas représentatifs de ce que les médecins retrouveront plus tard en cabinet.

En cabinet libéral, leur activité les conduira forcément à recevoir des patients souffrant de troubles digestifs en apparence, mais dont la cause réelle n’est pas digestive. Ils devront alors faire ce que l’on appelle des diagnostics différentiels et envisager bien d’autres pathologies en cause dans une diarrhée.

Les vilains défauts de la médecine moderne

Devant une diarrhée chronique, tout spécialiste devrait se poser la question suivante : « Avant d’envisager une cause intestinale, pourrait-il y avoir une cause non digestive ? »

C’est la question que se posera un médecin généraliste ou un spécialiste de médecine interne avant d’aller explorer l’intestin (par exemple une hyperthyroïdie ou un trouble du métabolisme du calcium).

Malheureusement, il n’est pas nécessaire d’avoir fait un stage dans un service de médecine générale ou de médecine interne pour devenir gastro-entérologue.

Cela n’est pas une offense. Ce n’est pas une critique, et cela ne concerne d’ailleurs pas tous les médecins, loin de là.

Mais je constate malheureusement qu’il y a des enseignements importants que l’on oublie dans les facultés de médecine.

Dans cette lettre, je souhaite partager avec vous le regard étonné que j’ai pu porter dans certaines situations. Et même si la grande majorité des médecins est d’une conscience professionnelle irréprochable, en soulignant quelques petites anomalies ou curiosités, on peut aider à davantage de réflexion.

Ne croyez pas aveuglément vos résultats d’analyses (l’exemple du parasite « fantôme »)

J’aimerais vous donner un autre exemple : les examens complémentaires ou les analyses biologiques.

Les médecins s’appuient sur des explorations complémentaires, qu’elles soient radiologiques, ou biologiques, notamment pour conforter un diagnostic.

Or on sait que les examens biologiques sont toujours moins efficaces qu’une prise en charge clinique par un bon interrogatoire et un examen du patient.

Aujourd’hui, faute de temps et faute de rémunération à la hauteur de leurs responsabilités, les médecins privilégient les examens complémentaires au détriment de l’examen minutieux du patient.

De plus, certains d’entre eux se fient à des analyses qui ne reflètent pas vraiment l’état de santé du patient, peuvent induire en erreur et faire renoncer au bon diagnostic.

Je m’explique.

Prenez un malade souffrant de démangeaisons au niveau de l’anus. Le médecin recherchera peut-être des parasites dans un examen des selles. Il sera étonné de trouver un résultat négatif, et il écartera ce diagnostic… à tort !

En réalité, on peut tout à fait avoir des parasites intestinaux et ne pas les retrouver dans un examen de selles. Paradoxalement, c’est même la grande majorité des cas !

Pourquoi ?

Parce qu’un être vivant (le ver ou le parasite) ne va pas passer sa vie sur des matières fécales. Ils ont plutôt tendance à s’accrocher à la paroi intestinale, en particulier en cas de pathologie inflammatoire et exsudative.

On ne peut donc pas s’appuyer sur un tel examen pour prescrire ou non un traitement.

Il y a d’autres façons de poser un diagnostic de parasitose intestinale, par exemple en regardant la totalité des examens effectués les 15 dernières années pour y observer une fois un nombre d’éosinophiles élevé.

Mais qui a le temps de regarder une pile d’examens biologiques de 5 centimètres d’épaisseur ?

On enseigne les cas les plus rares…
et on oublie l’essentiel !

Les exemples seraient nombreux de ce qu’il faudrait enseigner aux étudiants en médecine pour qu’ils aient un esprit ouvert et critique.

Les études sont ainsi faites que l’on enseigne à des étudiants des syndromes extrêmement rares et qu’ils ne verront jamais de toute leur carrière.

On voit en détail des maladies congénitales que jamais aucun médecin généraliste ne pourra prendre en charge seul, et dont les symptômes seront tellement parlants que le malade sera adressé tout de suite aux spécialistes hospitaliers concernés.

En revanche, des pathologies extrêmement fréquentes, vues plusieurs fois par jour en consultation de médecin généraliste, ne sont pas explicitées.

Pire encore, les modalités de prise en charge sont à peine évoquées : cryothérapie, curetage, électrocoagulation, préparation kératolytique…

L’exemple de la tache brune

Mettez-vous à la place du jeune médecin non-spécialiste qui voit sur la peau des taches pigmentaires marrons toutes différentes, que l’on désigne sous le nom de lentigo, nævus, melasma, maladie de Dubreuil, ou encore verrue séborrhéique…

La difficulté de mettre un nom sur cette tache rend le diagnostic et le traitement difficile…

Voici alors ce qui se passe en général :

  • Le médecin envoie le malade chez un dermatologue et, en attendant, rédige une prescription totalement inutile (souvent une pommade émolliente) pour le faire patienter
  • Le dermatologue prendra moins de trois secondes pour enlever ce point avec une curette.

Et ainsi, pour un geste que n’importe quel soignant pourrait faire, on se retrouve à organiser une succession de rendez-vous pour un coût important en termes d’honoraires et de crèmes souvent inutiles (à payer de la poche du malade si ce sont des cosmétiques).

Je pense donc qu’on gagnerait à prendre plus de temps à former ces jeunes médecins sur la différenciation de ces taches.

Pour qu’un médecin généraliste puisse sans aucun doute connaître la nature d’une tache pigmentée, il suffirait qu’il passe 15 jours dans un service de dermatologie.

Malheureusement, les cerveaux qui dirigent les facultés de médecine n’y ont jamais pensé. On croit que le médecin apprendra sur le tas. Mais si personne n’est là pour le lui expliquer, comment pourrait-il savoir ce qu’il doit faire ?

Ces petits bouts de chair qui inquiètent votre médecin… pour rien

Vous connaissez peut-être ces petits bouts de chair qui pendent sous les aisselles ou le long du cou et de la nuque. On les appelle les molluscum pendulum.

Certaines personnes ont pris l’habitude de mettre un fil autour pour asphyxier le morceau de peau et le voir tomber en quelques jours.

Combien voit-on de consultations de spécialistes pour cela, alors qu’il suffirait pour un médecin généraliste d’appliquer une crème anesthésique et de couper ces petits acrochordons aussitôt.

Mais là encore, il n’y a aucun cours sur ces petites tumeurs bénignes…

Et dans un autre temps, on enseigne des tumeurs telles que la tumeur de Merkel, qu’un spécialiste verra au maximum trois fois dans sa vie… Un généraliste n’a pas besoin de connaître en détail cette tumeur, si ce n’est de savoir que toute tumeur d’aspect inhabituel devra avoir l’avis du spécialiste.

On l’empêche de traiter son Parkinson
car elle ne tremble pas

Je constate aussi que certains médecins ont une vision trop étroite des pathologies et de leurs symptômes.

Récemment, un médecin a arrêté le traitement par dopamine que j’ai prescrit à une dame âgée qui avait des sensations de brûlures sur le visage, ce qui relevait d’une maladie de Parkinson.

Il a arrêté ce traitement pourtant efficace parce que, selon lui, il ne pouvait y avoir de maladie de Parkinson sans tremblement.

Pourtant, quand on se renseigne sur cette maladie, on apprend que le tremblement est probablement l’un des signes les moins présents avec Parkinson.

Cette pathologie se révèle avant tout par des troubles du sommeil, des vertiges et des sensations dysesthésiques, c’est-à-dire des brûlures sur la peau.

Il suffit alors de rechercher une forme particulière de contraction musculaire, qu’on appelle hypertonie en tuyau de plomb, pour poser le diagnostic sans attendre le tremblement qui ne viendra peut-être jamais.

Tant que les études médicales seront centrées sur une pathologie que l’on isole de l’ensemble des autres troubles, d’autres fonctions ou d’autres organes, on ne pourra pas faire de la médecine de qualité.

Ils annulent leur traitement…
et tant pis si ça les soignait !

D’autres généralistes s’offusquent de me voir prescrire de la metformine à leurs malades non diabétiques, sous prétexte que ce médicament a eu l’autorisation de mise sur le marché uniquement pour le diabète de type 2.

Pourtant, ce médicament a fait la preuve de son intérêt et de son efficacité dans la prise en charge de l’insulinorésistance biologique, qui précède de plusieurs années le développement du diabète… et qui est surtout un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus et de cancer.

Sous prétexte que ce médicament est « normalement » fait pour le diabète, on voit ce traitement arrêté, quand bien même le malade aura perdu du poids, se sentira en meilleure santé et n’aura plus besoin de son traitement pour le cholestérol.

Pour une médecine humble !

Il s’agit là d’un manque d’humilité en médecine et on sait que l’ego des médecins (dont je ne suis pas dépourvu d’ailleurs) est important.

Mais pour autant, il ne doit pas suppléer la connaissance, la nécessité de se former et de consulter tous les jours les dernières parutions scientifiques.

Il n’y a pas une seule consultation sans que je montre au patient, études à l’appui :

  • Pourquoi sa maladie de Parkinson est en lien avec sa maladie de Crohn,
  • Que la « metformine » a des propriétés bénéfiques pour sa sclérose en plaques
  • Ou encore que sa dépression lui fait courir des risques de cancer et de démence

Malheureusement, on n’apprend pas aux étudiants à se tenir à jour des dernières découvertes, ni à se préparer au vrai quotidien du généraliste…

Ceux qui ont la charge des programmes de faculté sont trop éloignés du terrain. Ce ne sont pas eux qui sont tous les jours en consultation auprès des malades.

Pourquoi d’après vous tant de malades sont déçus de la médecine ?

Pourquoi tant de patients ne veulent plus se faire suivre par un médecin, réclament des solutions naturelles et demandent l’avis de naturopathes ?

Tout simplement parce que la médecine n’a pas la réponse à leurs questions, alors qu’elle devrait l’avoir si les médecins étaient formés différemment.

Bien à vous,

Pr Philippe Humbert





20 réponses à “Ce que l’on oublie d’apprendre aux médecins”

  1. Maryse NESTORET dit :

    J’ai beaucoup aimé votre article très intéressant et instructif.
    Je vous remercie et vous supplie de continuer à en produire pour notre information .

  2. Catherine Auxiètre dit :

    Je suis complètement d’accord avec ce qui est dit. Je voudrais simplement ajouter un commentaire. . Il semble que de plus en plus de médecins, surtout partis les plus jeunes, n’examinent plus véritablement les patients…. Pas de prise de tension, de pou, ne contrôlent pas les réflexes même lorsqu’on évoque des troubles neuro-moteur. D’après un médecin de 72 ans il semble que les praticiens. Herchent à se couvrir avé. Des examens « opposables » radio, scanner, IRM etc… dans le cas que vous citez le généraliste n’e oie t’il pas directement le patient vers un spécialiste ? On a l’impression que les médecins actuellement ont peur de toucher leurs patients. J’aimerais ôter opinion. C. Auxiètre

  3. Fabrice V. dit :

    Bonjour,
    8 mois de diarrhée sans discontinuer ou presque, sur un fond de crhôn et de spa sévère.. et après fibro/colo, l’on me parle d’une 3ème pathologie auto-immune qui provoque des colites lymphacitaires.. sans traitement après 8 semaines
    Dois-je m’inquiéter svp ?

  4. BENOIT dit :

    C’est bien dommage qu’on n’apprend plus aux futurs médecins des bases, comme le diagnostic clinique ou l’écoute du patient. C’est la médecine qui doit s’adapter au patient et non l’inverse.

  5. Michel Raillard dit :

    Bonsoir Monsieur Philippe Humbert, merci pour votre article que j’ai trouvé bien adapté à un contexte effectivement assez fréquent de nos jours , ça fait plaisir de constater que vous êtes conscient de certains manquements dans la médecine « de base » . .Cordialement Michel

  6. Liliane Commien dit :

    Bonsoir , jamais rien sur ma neuropathie en chaussettes – début vers 2010 orteils serrés — c’est monté aujourd’hui aux 3/4 des mollets – plus de relevé des pieds , pluas s d’équilibre , marche très ralentie , – au départ recherche Lyme (‘ mêmes symptômes ) mais pas trouvé – depuis RIEN je suis seule à continuer de chercher  »’ consolation : pas douloureux –

  7. Pirod Michel dit :

    Ces vérités ne vont pas plaire aux CHU, en particulier celui de Besançon, à l’ARS ,et au conseil d’Etat!

  8. Droiun dit :

    Merci au professeur pour avoir mis avec humilité ce que beaucoup de patients ont remarqué et subi au cours de leurs divers périples médicaux longs ,invasifs et quelques fois inutiles,coûteux pour la société et dangereux par la perte de temps.ESPÉRONS que ce message soit un jour entendu par les sphères concernées!!!!!!!!

  9. Aubry dit :

    Tout à fait vrai! Je ne vais pratiquement plus voir mon généraliste, (15 jours de délai au mieux pour un rendez-vous) ses réponses sont toujours les mêmes alors que les médicaments prescrits restent sans effets sur mes problèmes. C’est compliqué de se faire soigner.

  10. Mimi dit :

    Bonjour,
    Je viens de lire votre lettre. Il y a quelque temps, j’ai été consulter un gastroenterologue car j’avais des problèmes intestinaux. J’avais passé une semaine avec de la diarrhée jour et nuit. On m’a donné un régime, des médicaments pour stopper la diarrhée et ensuite, comme par le passé j’ai enchaîné diarrhée et constipation. Le RV avec le gastroenterologue est arrivé. Elle a posé les mêmes questions. Après un toucher rectal, elle m’a conseillé de faire des mouvements pour retrouver l’élasticité du rectum, m’a donné une pommade pour une irritation, et m’a dit de revenir si la diarrhée revenait car il faudrait alors recourir à une coloscopie..
    Depuis quelques semaines, mes selles sont toujours molles, parfois assez liquides. Je n’ai pas bcp mangé ces derniers jours. Je n’ai pas de selles.
    Mes intestins gargouille t.
    Je n’ai pas très confiance en les traitements qui m’avaient été ordonnés par ma généraliste ou sa remplaçante et n’ai pas très envie d’avoir recours à une coloscopie..
    Pourriez-vous me dire ce que je dois faire, SVP, à part revenir à une alimentation normale ??? Je suis sous anti-depresseurs et médicament neurologique pour mon arthrose.
    Je vous remercie.

  11. Morgan Caillault dit :

    Bonjour Pr Philippe Humbert,

    Je viens de lire votre lettre que mes grands-parents reçoivent depuis plusieurs années.

    En tant que jeune médecin généraliste venant de terminer ma formation, je souhaiterai nuancer vos propos concernant les études de médecine et la formation actuelle des jeunes médecins.

    Tout d’abord, a propos du fait « qu’il n’est pas nécessaire d’avoir fait un stage dans un service de médecine générale ou de médecine interne pour devenir gastro-entérologue », ce n’est plus le cas depuis plusieurs années car tous les externes (étudiants de la 4ème à la 6ème années de médecine) doivent réaliser un stage obligatoire en médecine générale pour aborder le concept de « prise en charge global », dont le fait d’envisager de multiples diagnostics différentiels dès que le patient vient avec un motif (comme la dépression lors d’une douleur de dos, fait très commun en médecine générale).
    Il y a d’ailleurs depuis quelques années un référentiel dédié à la médecine générale fait par les enseignants de médecine générale avec des questions posées dans l’examen/concours avant l’internat.

    Dans le cas de démangeaisons au niveau de l’anus, ce sera avant tout un examen clinique qui sera fait de la zone, un interrogatoire détaillé (notamment des pratiques sexuelles qui seraient conduites), et après un test par scotch test avant de faire tout autre examen complémentaire… Je l’ai aussi bien appris en médecine générale, qu’en stage d’externe en gastro-entérologie et dans mes livres de parasitologie.

    Les médecins ne font pas plus d’examens complémentaires à cause de la rémunération ! En plus du manque de temps pris par certains praticiens, c’est parce que la médecine s’est diversifié avec une approches basées aussi sur les preuves, par la judiciarisation de la société et la pression de certains patients à avoir recourt aux examens complémentaires (en n’hésitant pas à changer de médecin si besoin est, malgré la pénurie actuelle) et le manque de formation clinique initiale (car pas assez de terrain de stage et d’enseignants pour former) que ces dérives ce font. Par ailleurs, un médecin exerçant isolément fera plus d’examens complémentaires qu’un médecin travaillant a minima dans un réseau de soins. Or les jeunes médecins travaillent beaucoup plus en réseau que leurs prédécesseurs.

    Si je partage votre constat qu’il est nécessaire d’avoir une amélioration globale de la formation, aller dans un service de dermatologie ne permet pas systématiquement de faire la différence entre « lentigo, nævus, melasma, maladie de Dubreuil, ou encore verrue séborrhéique ». Pour avoir fait un stage de 6 semaines en dermatologie en centre hospitalier, je peux vous assurez que ce n’est pas là-bas que j’ai appris ces différences, mais en me formant en congrès et auprès de praticiens de médecine générale pendant mon internat.

    Enfin, je vous rappelle que devant une judiciarisation forte de la société et la perte de l’autorité médicale telle qu’elle existait il y a encore quelques dizaines d’années (ce qui a des avantages et des inconvénients), il nous revient de nous appuyer, en tant que jeunes médecins, sur des preuves concrètes et documentés, et donc d’éviter les prescription hors AMM. L’affaire du Médiator a été un bon exemple de dérive de certains traitements en dehors de l’AMM. Les seules possibilités sont dans le cadre des études en cours ou lors de rédaction de thèses/études robustes récentes.

    Merci du temps que vous prendrez à lire ce commentaire.

    Cordialement

  12. Henriette RICARD dit :

    ne croyez-vous pas que comme l’éducation nationale, à qui on a supprimé l’école Normale, et qui a régresser à la 26ème place, qu’il en va de même pour la médecine dont on oblige désormais les médecins à faire leur mise à jour régulière auprès des labos plutôt que dans les hôpitaux?? je crois que la médecine est en danger aussi. Et on oppose constamment la médecine naturelle à la médecine allopathique alors qu’au Etats-Unis dans les plus grandes Universités ils réétudient la médecine naturelle qui a progresser formidablement, alors que l’allopathique n’a rien inventé. Donnez-moi votre opinion s’il vous plait!!!

  13. Mirabel dit :

    M. le professeur,
    Merci beaucoup de décrire et expliquer si bien ce que je pressens depuis longtemps, sans toujours trouver les mots justes.
    La Covid a été un élément d’accélération. En effet, on a vu défiler des cohortes de médecins sur les plateaux de TV et, leur inexpérience et méconnaissance étaient flagrantes. Hélas, la confirmation de tout ceci, a été l’acceptation du dictat de l’Etat et du Conseil national de l’ordre des médecins interdisant de prescrire aux médecins ! sans commentaire.
    M. le professeur, ne nous abandonnez pas, continuer à nous éclairer.
    Carpe diem !

  14. bouldoires dit :

    bonjour
    très intéressant ce que vs décrive ,justement ,j ‘ai un peu se problème avec mon médecin
    depuis septembre j ‘ai des douleurs au creux
    de l’estomac ,il me donne enzopremazol un par jrs et depuis j ‘ai le coté arrière gauche qui me brule de tems a autre et toujours des douleurs a l’estomac ,et la ,il me dit ce n ‘es rien ,alors faut t il le croire , je passe une fibro le 29 nove, merci de me lire

  15. Adrianne dit :

    Ça m’a fait tellement plaisir de vous lire! Enfin quelqu’un qui met en question la façon de travailler des médecins! Car bien que la science leur apporte un fabuleux complément d’analyse, l’idée que les maladies peuvent peuvent être liées à des facteurs pas évidents au simple 1er coup d’œil, est presque perdue. Il faudrait garder la tradition des anciens médecins de campagne qui étaient obligés « d’explorer » par des questions, les habitudes alimentaires, l’existence d’autres cas similaires dans la famille du patient, etc…
    Merci de parler de ce manque et de rappeler les raisons pour lesquelles la médecine en est là actuellement.

  16. DOLLO-KOLLER dit :

    Position à laquelle je ne peux que souscrire, me soignant par l’acupuncture, l’homéopathie et l’ostéopathie depuis toujours.
    Une approche globale est indispensable au lieu d’isoler les symptômes et permet très souvent de déceler la cause véritable d’une pathologie.

  17. Michele dit :

    Voila une analyse pleine de bon sens. Il est bien dommage de constater, au fil du temps et au fur et à mesure des découvertes que l’on fait chaque jour grâce à des articles comme celui-ci, que son médecin traitant ne vous apporte rien si ce n’est le renouvellement d’une ordonnance avec toujours la même prescription dont on ne sait même pas si elle est appropriée. Pour ma part, je n’ai plus du tout confiance.

  18. Françoise Richard ; chevallierichard@gmail.com dit :

    ça fait peur ce que vous dites…
    Je suis vos lettres depuis quelque temps, c’est là que j’ai entendu parler du lichen vulvaire. Le gynéco m’avait dit d’aller voir un dermato, mon médecin traitant m’a donné du betneval, et je me suis mise plutôt de l’huile de noix de coco. Mais je ne suis pas sûre que ce soit la bonne chose à faire… Vous ne consultez plus ? Je vous ai cherché à Besançon, pas trouvé. Je vais 3 ou 4 fois/an là-bas voir mon fils et sa petite famille. Pouvez-vous me recevoir ?
    Merci d’avance pour votre réponse et à bientôt j’espère

  19. Bernadette.bour dit :

    Les gastro-entèrologues ne savent pas soigner l ‘insuffisance hépatique et portant ça gâche la vie
    Pour le reste tout a fait d’accord
    B.B

  20. Liba Rippling dit :

    Bonjour,
    Merci beaucoup pour vos explications si simple et logiques.je suis entiérement d’accord avec vous sur les études de la médecine moderne – il y que des protocoles sans aucune réfléxions humaines….
    merci encore pour ce que vous faites.
    L.Rippling

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